Un vétéran a communiqué avec notre Bureau après avoir épuisé tous les recours en révision et en appel après qu’ACC a refusé sa demande visant un médicament quotidien à faible dose pour traiter la dysfonction érectile. Les solutions de rechange à dose élevée à prendre au besoin, qu’ACC approuve comme avantage standard, avaient eu pour lui des effets secondaires.
Le vétéran avait soumis les documents médicaux à l’appui de l’ordonnance quotidienne à faible dose avec une demande de prestations d’invalidité. Toutefois, en raison des mesures de protection de la vie privée et de confidentialité qui restreignent l’accès aux systèmes d’ACC, le personnel chargé d’examiner la demande de protection relative aux médicaments n’a pas pu y avoir accès.
Nous avons conclu à l’iniquité de la situation, car ni le vétéran ni son fournisseur de soins de santé n’avaient été avisés des lignes directrices d’ACC qui allaient servir à évaluer la demande. En outre, en règle générale, les vétérans ne sont pas informés que les documents à l’appui qu’ils soumettent dans le cadre d’un programme d’ACC peuvent ne pas être accessibles au personnel qui prend les décisions dans le cadre d’un autre programme. Par conséquent, le vétéran n’a pas eu pleinement la possibilité de fournir l’information conformément aux lignes directrices applicables d’ACC ni de s’assurer que les éléments de preuve médicaux pertinents, déjà versés au dossier, étaient pris en considération.
Pour qu’une nouvelle décision soit prise, avec le consentement du vétéran, nous avons fourni à Croix Bleue Medavie l’information médicale tirée du dossier d’ACC du vétéran, ainsi que les lignes directrices applicables d’ACC.
Résultat
Le vétéran a vu sa protection approuvée de façon permanente pour le médicament quotidien à faible dose, et les dépenses antérieures admissibles lui ont été remboursées.